Acta méd. costarric vol.45 n.3 San José Sep. 2003
Resumen
La
obstrucción del intestino delgado es uno de los padecimientos abdominales más
frecuentemente atendidos en el servicio de urgencias. Es un síndrome con
múltiple s causas, una particularmente interesante es la endometriosis
intestinal, la cual ocurre hasta en el 37% de 1 as pacientes con endometriosis.
La vasta mayoría de pacientes no experimenta síntomas relacionados con el
tracto gastrointestinal. Presentamos aquí el caso de una mujer de 34 años con
obstrucción intestinal secundaria a endometriosis. Requirió resección
quirúrgica con anastomosis primaria. La evaluación patológica demostró
endometriosis extensa del intestino delgado, que producía obstrucción completa.
Tuvo un lento postoperatorio y requirió una laparotomía e ileostomía, debido a
dehiscencia de la anastomosis. Este informe ilumina las raras, aunque
significativas complicaciones de la endometriosis intestinal, incluyendo la
obstrucción intestinal. La endometriosis intestinal debe considerarse en el
diagnóstico diferencial de aquellas pacientes con obstrucción intestinal en
edad reproductiva.
La endometriosis es una enfermedad
común entre las mujeres menstruantes. Se estima que hasta el 15% de las mujeres
premenopáusicas tiene algún grado de endometriosis 1 . Se piensa que la endometriosis se
desarrolla cuando hay regurgitación transtubárica de la sangre menstrual, la
cual contiene estroma y glándulas endometriales que podrían implantarse y
crecer en las superficies serosas de los órganos abdominales y pélvicos 2 . Los síntomas más comunes son
dolores pélvicos premenstruales y cólicos abdominales, dispareunia,
dismenorrea, infertilidad y sangrado uterino anormal. El compromiso
gastrointestinal, en su mayoría como implantes endometriales, puede ocurrir en
un 3% a un 37% de las mujeres con endometriosis 3 ,4 . En su mayoría no manifiestan
síntomas específicos del tracto alimentarlo, pero algunas pueden presentar
diarrea, dolor rectal e incluso sangrado transrectal, y en estos casos, es el
intestino grueso por mucho, el sitio de mayor compromiso. La endometriosis
puede causar obstrucción del intestino grueso y del delgado, ascitis
hemorrágica, perforación intestinal, hipoalbuminemia e incluso apendicitis, pero
estas complicaciones son raras 5 ,6 .
Caso clínico
Una mujer de 34 años, nulípara, vecina
de La Garita de Alajuela, consultó al servicio de emergencias quirúrgicas del
Hospital México, con una historia de 22 días de evolución de dolor abdominal
difuso, asociado con vómitos, hiporexia y estreñimiento progresivo, con
imposibilidad para canalizar gases y defecar por 24 horas. Negaba fiebre o
pérdida de peso, enfermedades conocidas y cirugías previas. Su ritmo menstrual
lo describía como regular, cada 28 días, con 3 días de sangrado y asociado con
dismenorrea; fecha de última regla 22 días antes de acudir al hospital.
Los signos vitales al ingreso mostraron
una presión arterial de 96/67 mm Hg, un pulso de 102 latidos por minuto y una
temperatura axilar de 37,2ºC. El examen físico reveló distensión abdominal
marcada, sin rigidez o masas, dolor no localizado a la palpación y peristalsis
aumentada. Al tacto rectal no se palparon heces en el ámpula.
Los exámenes de laboratorio mostraron
una hemoglobina de 14,2 gr/dl y un hematocrito en un 39%, leucograma en límites
normales, pruebas de función renal y electrolitos dentro de límites normales.
Las radiografías de abdomen indicaron niveles hidroaéreos difusos, sin
observarse aire distal.
Se inició el manejo sintomático con
rehidratación endovenosa y se colocó una sonda nasogástrica. Tras 24 horas de
observación, la paciente persistió con dolor, sin canalizar gases, tenía el
abdomen cada vez más distendido y en ese momento con signos de irritación
peritoneal, por lo que se decidió llevarla a sala de operaciones, por su cuadro
de obstrucción intestinal. Se realizó una laparotomía y se encontró un área de
íleon completamente estenosada por un anillo fibroso y una lesión palpable a
unos 20 cm proximalmente a la válvula ileocecal, con compromiso de toda la
circunferencia y la serosa. No había otras lesiones en los órganos abdominales
ni en el peritoneo, no había líquido libre en cavidad. Se observó dilatación importante
del asa proximal a la lesión. Se realizó una resección del segmento y
anastomosis término-terminal de íleon.
Histopatológicamente se encontraron
glándulas y estroma endometrial en la pared del íleon desde la mucosa hasta la
capa muscular (Figura 1 ).
La recuperación postoperatoria fue lenta aunque
satisfactoria.
Tras siete días de la cirugía reingresó
con un abdomen agudo y necesitó reintervención de urgencia. Se encontró
dehiscencia de la anastomosis previa, por lo que se realizó una ileostomía. La
evolución fue normal y se egresó con control en la consulta externa del
servicio de emergencias quirúrgicas.
Discusión
Meyer, en Alemania, fue el primero en
describir la endometriosis en el tracto gastrointestinal hace casi un siglo 6 . El cuadro clínico varía desde una
completa ausencia de síntomas, hasta una emergencia por abdomen agudo, la cual
requiere intervención quirúrgica. Muchas de las molestias gastrointestinales no
son específicas e incluyen diarrea, náuseas, vómitos y distensión abdominal 2 .
El diagnóstico de endometriosis
intestinal por métodos no invasivos es muy difícil, puesto que se requiere un
alto índice de sospecha y la consideración de esta posibilidad. El dolor
pélvico tipo cólico se describe, en su mayoría, como la queja más frecuente 2 ,6 . Este dolor ocurre o aumenta asociado
con el flujo menstrual, aunque no está bien documentado en la bibliografía 2 . En la mayoría de los casos, la
endometriosis involucro el intestino grueso en forma de implantes de serosa que
son descubiertos durante la cirugía 7 .
El diagnóstico preoperatorio correcto
es difícil, pues la endometriosis intestinal tiende a confundirse clínicamente
con enteritis regional, apendicitis, colitis isquémica, diverticulitis e
incluso con neoplasia. Esta enfermedad puede causar confusión al patólogo, pues
la muestra de biopsia obtenida endoscópicamente es superficial y la
endometriosis suele involucrar las capas más profundas de la pared intestinal,
por lo que el tejido que se obtiene de esta manera podría evidenciar daño
crónico, pero sin focos endometriósicos que den el diagnóstico, causando
confusión con el diagnóstico diferencial 3 ,4 .
Los síntomas relacionados con el
compromiso intestinal incluyen dolor en el hemiabdomen inferior, náuseas y
vómitos, distensión abdominal, tenesmo y disminución del calibre de las heces 4 ,6 . La revisión de la experiencia de
veinte años de la Clínica Mayo muestra que la endometriosis intestinal es rara
y que la obstrucción secundaria a esta causa es aún más inusual, con una tasa
de incidencia del 0.8% 6 .
Hay concordancia en las series de casos
de endometriosis gastrointestinal, en cuanto a que el colon es el segmento más
comúnmente comprometido y dentro de este destaca el recto sigmoides, con un
porcentaje de afección del 85 al 95%; lo sigue, en orden descendente de
frecuencia, el colon derecho, el intestino delgado, el apéndice y el ciego 4 ,5 ,6 .
El íleon es el segmento más propenso a
obstruirse. Cuando está involucrado, frecuentemente resulta en obstrucción
intestinal aguda o crónica 4 . El mecanismo de obstrucción puede
relacionarse con el ensortijamiento y fibrosis de la pared intestinal, el cual
podría resultar de procedimientos quirúrgicos previos en el área. Además, la
obstrucción del intestino delgado en la endometriosis puede ser secundaria a la
proliferación del tejido endometriótico y la fibroplasia reactiva entre la
muscular propia y la capa submucosa. La cicatrización continua y los cambios
reactivos pueden comprometer gradualmente el lumen, llevando a la perforación y
peritonitis asociada, que se manifestaría como un abdomen agudo 4 ,6 .
Debido a la propensión a causar
manifestaciones intestinales inespecíficas, el diagnóstico preoperatorio es
difícil, pero debe considerarse en la evaluación de las mujeres premenopáusicas
con síntomas gastrointestinales, particularmente cuando un diagnóstico más
común no es clínicamente evidente 4 ,5 . Aunque es obvio que la mayoría de
las mujeres con molestias abdominales durante su período menstrual no tienen
esta enfermedad, la presencia de síntomas cíclicos debe hacer pensar en
endometriosis, siendo este el único patrón cíclico de tal enfermedad 2 .
Aunque hay reportados múltiples de
casos de estenosis en el intestino delgado, secundarias a endometriosis, la
presentación más común es una obstrucción solitaria en el íleon terminal, que
debe ser tratada con resección 5 .
El tratamiento de la endometriosis
intestinal no complicada, depende de la edad y del deseo de paridad de la
paciente. La resección intestinal está indicada si hay síntomas de obstrucción
o sangrado, o si el diagnóstico de malignidad no puede ser excluido. En
pacientes en edad fértil, la resección del segmento de intestino involucrado,
seguida por tratamiento hormonal con danazol o agonistas, de la hormona
liberadora de gonadotropinas 2 , debe ser suficiente, de otra
forma, la histerectomía y ooforectomía bilateral es el tratamiento de elección 5 .
Andres
