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un artículo que me padeció bueno compartirlo para que sepan más sobre esta
enfermedad por eso lo copie de este link: http://www.medicina.usmp.edu.pe/horizonte/2006_I/Art3_Vol6_N1.pdf
RESUMEN
La endometriosis se diagnostica con
frecuencia en mujeres infértiles.
Es tratada a menudo por resección o
ablación de las lesiones por cirugía laparoscópica; pero si ésta mejora la
fertilidad, no se ha establecido. Realizamos un ensayo aleatorizado y
controlado para determinar si la cirugía laparoscópica mejoró la fecundidad en
mujeres infértiles con endometriosis mínima y leve con respecto a la
endometriosis moderada y severa. Método: Estudiamos 426 pacientes sometidas a tratamiento
laparoscópico; sin embargo, se incluyeron sólo a 45 mujeres en el estudio,
debido a que no presentaron otro factor asociado de infertilidad; luego del
tratamiento laparoscópico se siguieron por espacio de dos años, identificando y
seleccionando las pacientes embarazadas durante ese intervalo y fueron seguidas
hasta el parto. Resultados: Entre las 26 mujeres que tenían endometriosis
mínima y leve, diez quedaron embarazadas y siete tuvieron parto; con respecto
al grupo de endometriosis moderada y severa: ocho de 19 mujeres se embarazaron
y tres llegaron hasta el parto. Los índices correspondientes de la fecundidad
fueron de 26,92% y 15,78% (OR 1,96; lC 95%; 0,36 a 11,65; p = 0,374). El aborto
ocurrió en el 20% y 37,50% de los casos de endometriosis mínima y leve con
respecto a endometriosis moderada y severa (OR 0,42; lC 95%; 0,12 a 2,46; p =
0,46). Conclusiones: La resección laparoscópica de la endometriosis mínima y
leve mejora la fecundidad en mujeres infértiles, pero sin significación
estadística.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis fue descrita por
primera vez por Von Rokitansky en 1860. Se define en la actualidad como la
presencia de glándulas y estroma endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina1.
La endometriosis afecta a las mujeres
en edad reproductiva en un 2,5 a 3,3 por ciento 2; frecuentemente está asociada
a infertilidad y a dolor pélvico; se logra diagnosticar en 20% a 68% de las
mujeres estudiadas por infertilidad 3,4,5,6; además se trata de una enfermedad
de carácter progresivo, el cuadro puede agravarse entre el 30% y el 60% de las
pacientes a lo largo del año siguiente, al momento del diagnóstico. No se puede
predecir en qué pacientes la endometriosis va a empeorar en amplitud y sintomatología 7.
Las características visibles principales en las etapas mínimas y leves de la
endometriosis son implantes endometriales peritoneales u ováricos y adherencias firmes en las trompas de
falopio o los ovarios. El acoplamiento causal entre estas lesiones y la
infertilidad se discute mucho 8,9,10,11; lo mismo ocurre con el valor de la
resección o de la ablación de ellas, como tratamiento
para la infertilidad.
El tratamiento quirúrgico de la
endometriosis tiene como objetivo extirpar las áreas visibles de endometriosis
y restablecer la anatomía mediante la separación de las adherencias1.
Acerca de si la endometriosis causa
infertilidad y que la erradicación de la enfermedad debe mejorar la
fecundidad 12; dos estudios aleatorizados y controlados 3,13 han comparado sus
resultados luego de la ablación laparoscópica o el manejo expectante de la
endometriosis, sin embargo, la fecundidad fue significativamente mejor, sólo en
el estudio canadiense 13 aunque permanece significativamente más baja que la
observada en mujeres fértiles.
Con respecto a una mayor incidencia de
aborto espontáneo en mujeres con endometriosis 14,15,16 se publicaron numerosos
estudios 6,17,18 que no han demostrado aumento en la tasa de aborto espontáneo
en las pacientes portadoras de endometriosis en relación con mujeres, quienes presentaron
otras causas de infecundidad.
El propósito de la investigación fue
determinar si la resección o la ablación laparoscópica de la endometriosis
mínima y leve tiene mejor pronóstico de fecundidad, con respecto a
endometriosis moderada y severa.
MATERIAL Y MÉTODO
El presente es un estudio descriptivo,
observacional, longitudinal, retrospectivo de tipo correlacional, realizado en
la Unidad de Reproducción Humana de la
Red Asistencial Rebagliati, EsSalud, durante los años 2002-2003, con un
periodo de seguimiento de dos años, revisando las historias clínicas e informes
operatorios.
El protocolo de la Unidad de
Reproducción Humana incluye un estudio prolijo de las probables causas de
infertilidad en la paciente y su pareja, luego del cual se somete a la paciente
a una laparoscopía diagnóstica-quirúrgica; posterior a la cirugía, cada
paciente con diagnóstico de endometriosis tiene una clasificación del grado de
la enfermedad, según la clasificación revisada de la Sociedad Americana de
Medicina Reproductiva 19. Las pacientes son seguidas después del
tratamiento, durante tres a seis meses
con la finalidad de establecer si existe un embarazo subsiguiente en forma
espontánea. De no ser así, las pacientes son sometidas a inducción de la ovulación,
asociada a seguimiento ovulatorio, tratando de aumentar la posibilidad de
embarazo, debido a ello permitió realizar un correlato, entre el grado de
endometriosis y el seguimiento de embarazo.
Las laparoscopías fueron realizadas de
preferencia en la fase proliferativa del ciclo menstrual, con el paciente bajo
anestesia general. El diagnóstico de la endometriosis requirió la presencia de
una o más lesiones azuladas o negras típicas. La aleatorización fue
estratificada según el grado de endometriosis.
Se revisaron 426 historias de pacientes
que fueron sometidas a laparoscopía diagnóstica-quirúrgica, encontrándose 252
pacientes portadoras de endometriosis, la mayoría con algún factor asociado de
infertilidad masculina o femenina, de
las cuales se seleccionó a las pacientes que presentaron los siguientes
criterios de inclusión: paciente menor de 40 años con una infertilidad de dos
años o más de evolución, se les debía haber realizado una laparoscopía
diagnóstica-quirúrgica, no tener antecedente previo de endometriosis, ausencia
de factor masculino de infertilidad y embarazo antes del tratamiento
laparoscópico.
Fueron excluidas las pacientes que
presentaban edad igual o mayor de 40 años, con infertilidad de menos de dos
años de evolución; aquellas que habían recibido tratamiento laparoscópico
previo por endometriosis o que presentaban algún factor masculino de
infertilidad, hallazgo de embarazo sin tratamiento laparoscópico en pacientes
con endometriosis y presencia de otros factores de infertilidad femenina
asociada.
Las pacientes que reunieron todos los
requisitos totalizaron 45, las cuales fueron seguidas por espacio de dos años,
identificando y seleccionando quiénes de ellas salieron embarazadas durante ese
intervalo y fueron seguidas hasta el parto. El análisis estadístico de los
datos se realizó con el programa SPSS versión 11.0
RESULTADOS
Se revisaron 426 historias de pacientes
sometidas a tratamiento laparoscópico en la unidad de Reproducción Humana de la
Red Asistencial Rebagliati, EsSalud; durante los años 2002-2003, encontrándose
una frecuencia de 59,15% de pacientes portadoras de endometriosis, lo que correspondió
a 252 pacientes, la mayoría con algún factor asociado de infertilidad masculina
o femenina. Sin embargo, se incluyeron sólo a 45 pacientes en el estudio, por
presentar endometriosis sin otro factor asociado de infertilidad, lo cual
corresponde al 17 ,85% de la población portadora de endometriosis.
La investigación entonces comprendió
una población de 45 pacientes, con edades que fluctuaron entre 28 y 39 años, de
las cuales el 51,1 % eran mujeres nulíparas y el resto habían tenido un embarazo
previo; de las cuales el 81,81 % había tenido un antecedente de aborto previo
que corresponde a 18 casos de 22 pacientes. Las edades de la menarquia fueron
de 10 a 17 años, con una media de 12,3 años de edad.
Los grados de endometriosis encontrados
en el estudio fueron de 57,8% para el grado mínima y leve; mientras el 42,2%
para el grado moderado y severo (Tabla N° 01).
TABLA N° 01
Distribución por grado de
endometriosis
|
ENDOMETRIOSIS
|
PACIENTES
|
PORCENTAJE
|
|
Leve
Mínima
Moderada
Severa
|
14
12
12
07
|
31,1
26,7
26.7
15,5
|
|
TOTAL
|
45
|
100
|
En las 45 pacientes que fueron
evaluadas y seguidas quedaron embarazadas 18, lo cual nos da una incidencia
global de embarazo del 40% (Tabla N° 02).
TABLA N° 02
Distribución por tipo de
endometriosis y embarazo
|
ENDOMETRIOSIS
|
PACIENTES
|
PORCENTAJE
|
|
Leve(14)
Mínima(12)
Moderada(12)
Severa(07)
|
06
04
05
03
|
13,3
8,89
11,11
6,67
|
|
TOTAL
|
18
|
40
|
En la distribución, según el grado de
endometriosis, se halló que: de 26 mujeres que tenían endometriosis mínima y
leve, diez llegaron a estar embarazadas, pero sólo siete continuaron hasta el parto.
Con respecto al grupo de endometriosis moderada y severa: ocho de 19 mujeres
gestaron, sin embargo, sólo tres llegaron hasta el parto (Tabla N° 03); lo que
corresponde a probabilidades acumulativas de embarazo de 38,46 por ciento y
42,10 por ciento, respectivamente (OR 3,86; intervalo de confianza del 95%,
0,22 a 3,4; p = 0,805). Por lo tanto, tenemos que los índices correspondientes
de fecundidad fueron 26,92% y 15,78% (OR 1,96; intervalo de la confianza de 95%;
0,36 a 11,65; p = 0,374).
TABLA N° 03
Distribución por tipo de
endometriosis y embarazo a término
|
ENDOMETRIOSIS
|
EMBARAZOS A TÉRMINO
|
PORCENTAJE
|
|
Leve
Mínima
Moderada
Severa
|
05
02
02
01
|
50
20
20
10
|
|
TOTAL
|
10
|
100
|
|
|
Sin embargo, tres pacientes fueron
excluidas del análisis comparativo final entre los grupos por presentar
embarazos sin llegar a término, dos pacientes fueron pertenecientes al grupo de
endometriosis moderada y severa, mientras. una paciente perteneció al grupo de
endometriosis mínima y leve (Tabla N° 04).
TABLA N° 04
Grados de endometriosis y fecundidad
|
CARACTERíSTICA DE LA POBLACIÓN
|
|
VARIABLES DEPENDlENTES
|
ESTUDIO n = 45
|
PORCENTAJE
|
|
Mínima - Leve
Moderada - Severa
Abortos Mínima - Leve
Abortos Moderada - Severa
|
10/26*
8/19**
2/10
3/8
|
38.46
42,10
20,00
37,50
|
* Quedó una paciente embarazada.
** Quedaron dos pacientes embarazadas.
Las pérdidas fetales ocurrieron en el 27,77%
de todos los embarazos en ambos grupos, de los cuales se halló un 20%
perteneciente a los casos de endometriosis mínima y leve; mientras 37,5% ocurrió
en los casos de endometriosis moderada y severa (OR 0,42; Intervalo de
Confianza de 95%, 0,12 a 2,46; p = 0,46); (Tabla N° 04).
Finalmente, el porcentaje de embarazo
fue más frecuente en el grupo de endometriosis moderada y severa (42,10%); sin
embargo, el aborto también lo fue en este grupo (Tabla 4). Con respecto a los casos de endometriosis mínima y leve se
evidenció un aumento de embarazos a término en mujeres infértiles (siete
embarazos de 26 pacientes) con un porcentaje menor de aborto (Tabla N° 05).
TABLA N° 05
Análisis de riesgos: endometriosis y
fecundidad
|
CARACTERíSTICA DE LA POBLACIÓN
|
|
VARIABLES DEPENDIENTES
|
P
|
OR
|
|
Mínima - Leve (7/26)
Aborto (2/1 O)
|
0,374
0,46
|
1,96
0,42
|
|
|
Por lo tanto, la probabilidad de
conseguir un embarazo a término luego del tratamiento laparoscópico de
endometriosis es del 55,55% (diez embarazos a término de 18 pacientes
embarazadas).
DISCUSIÓN
El metanálisis de los dos ensayos
aleatorios3,13 mencionados en la presente investigación muestra que la cirugía
laparoscópica mejora la infertilidad asociada a endometriosis. El ensayo más
grande13 apoya claramente este resultado, con una mayor probabilidad de
embarazo (OR 2,03; lC del 95%: 1,28 a 3,24) y una mejor tasa de embarazo en
curso después de las 20 semanas (OR 1,95; lC del 95%: 1,18 a 3,22), pero el
ensayo más pequeño3 no muestra beneficio (embarazo OR 0,76; lC del 95%: 0,31 a
1,88; nacidos vivos OR 0,85; lC del 95%: 0,32 a 2,28). Al combinar la tasa de
embarazo en curso y la de nacidos vivos hubo un aumento estadísticamente
significativo con la cirugía (OR 1,64; lC del 95%: 1,05 a 2,57), en comparación
con lo encontrado en nuestro estudio, donde hallamos un mejor porcentaje de
fecundidad en los casos de endometriosis mínima y leve. Sin embargo, en la
actualidad no se ha logrado dilucidar si la presencia de la endometriosis puede
ser causativa en sí misma20, o puede ser aditiva a otros factores que conducen
a la infertilidad. Esto proporciona un imperativo para tratarla.
Encontramos que en la endometriosis
moderada y severa, el tratamiento quirúrgico mejora la tasa de embarazo como lo
reporta Adanson21; sin embargo, se encontró mayor cantidad de abortos.
Con respecto a la fecundidad, en los
casos de endometriosis mínima y leve fue mejor en relación a la endometriosis
moderada y severa, debido a que aumentó la probabilidad de embarazo a término
en este grupo. Las pérdidas fetales ocurrieron en aproximadamente 27,77% por
ciento de los embarazos reconocidos, independientemente del grupo de estudio.
Estos resultados apoyan la visión que el tratamiento de la endometriosis no
reduce el riesgo de aborto espontáneo en mujeres infértiles.
El tratamiento laparoscópico de la
endometriosis mínima y leve se indica a menudo, sin embargo, la evidencia del
mismo en relación con la fertilidad es confusa22. Lo cual se demuestra en nuestro
estudio, donde obtuvimos una significación porcentual, mas no una significancia
estadística.
Finalmente, nuestros resultados tienen
implicancias importantes. Primero, el aumento absoluto en la probabilidad de un
embarazo a término luego de la cirugía laparoscópica fue del 55,55%, indicando diferentemente que, una de cada nueve
mujeres con endometriosis mínima o leve, sin otros factores de infertilidad
asociados, debe beneficiarse de la resección o de la ablación de focos de
endometriosis; en segundo lugar, la laparoscopía quirúrgica otorga el beneficio
de mayor fecundidad en las mujeres con endometriosis mínima y leve con respecto
a endometriosis moderada y severa, obteniendo un mejor valor porcentual sin
llegar a la significancia estadística.
El estudio en la Red Asistencial
Rebagliati, EsSalud, debe ser tomado como una contribución para proveer a las
madres infértiles con endometriosis y a sus médicos una ayuda en la cual basar
sus decisiones sobre el tratamiento laparoscópico y las repercusiones acerca de
la fertilidad. Se recomienda continuar con las investigaciones acerca de
endometriosis y fecundidad, a fin de determinar esta relación con un grupo más
grande de estudio.
M.D. Yessenia Vanessa Sherrezade Ramos Rivas
Red Asistencial Loreto EsSalud
Andres
