La Histeroscopía es
la exploración de la cavidad uterina mediante el histeroscopio que es un
instrumento delgado el cual transmite la imagen del interior del útero en una pantalla.
Se aborda por la vagina, a través del cuello uterino. No requiere cortes en la
piel. Permite tomar pequeñas muestras de tejidos para estudio (biopsia) y
practicar pequeñas intervenciones.
Es una técnica
ideal para la ubicación y extracción de cuerpos extraños intrauterinos, la
evaluación de la cavidad uterina en el fallo de implantación de embriones en
reproducción asistida, el aborto o pérdida recurrente y en la desobstrucción de
los ostium tubáricos uterinos bloqueados por moco condensado. También en la
evaluación de las hemorragias uterinas y la toma de biopsias dirigidas
especialmente en mujeres con la menopausia y, últimamente, en la exploración
para el diagnóstico de precisión y toma de muestras selectivas para estudio
citogenético de los embriones detenidos previo al legrado uterino.
INDICACIONES
PÓLIPOS ENDOMETRIALES
El pólipo
endometrial es un tumor la mayoría de las veces benigno, constituido por
estromas y glándulas irregularmente distribuidas. Estas lesiones, pueden
producir problemas hemorrágicos (metrorragia) o spotting (goteo intermenstrual
o post menstrual) en cualquier momento de la vida de una mujer, sin embargo es
frecuente encontrarlos en la mujer de 35 años o más y, sobre todo, después de
la menopausia. Son esencialmente benignos y con muy baja tendencia a
malignizarse. La evolución es a seguir creciendo y, por lo tanto, aumentan las
molestias clínicas que presentan.
SÍNTOMAS
La mayoría de los
pólipos, debido a su pequeño tamaño, son asintomáticos. Dentro de los que
producen síntomas, uno de los más característicos es el sangrado mayor de lo
esperado, Según el patrón o edad de la paciente, tiende a ir en aumento si no
se trata. Con mucha frecuencia se asocia a sangrado poscoital.
Entre los síntomas
generales, se puede presentar decaimiento, fatiga y disminución del apetito,
asociados a la anemia producida por la pérdida de sangre. Los pólipos con un
crecimiento excesivo pueden llegar a salir de la cavidad endometrial a través
del cérvix.
PÓLIPOS Y
FERTILIDAD
Es importante
recordar que el endometrio es el tejido que tapiza la cavidad uterina y tiene
como función anidar o nutrir el huevo fecundado. De no producirse el embarazo,
se descama cada 28 días aproximadamente, para dar lugar a la menstruación.
Los pólipos
endometriales no pueden ser pasados por alto en los estudios de infertilidad.
Existe la discusión sobre cuanto los pólipos afectan a la fertilidad esto va a
depender del tamaño y localización.
Se ha observado que
la tasa de embarazo espontáneo aumenta tras la realización de la polipectomía,
además se reportan mejores tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a una
polipectomía histeroscópica antes de la fecundación in Vitro con respecto a las
que no lo es la realizaron.
DIAGNÓSTICO
Habitualmente se
diagnostican por los síntomas que producen o durante una exploración rutinaria,
la prueba inicial en el diagnóstico es la ecografía transvaginal, especialmente
si se realiza durante la primera fase del ciclo, es decir, antes de la
ovulación. El diagnóstico definitivo se realiza mediante histerosonografia y
sobre todo mediante la Histeroscopía.
TRATAMIENTO
El tratamiento de
elección es el quirúrgico mediante la Histeroscopía, esta prueba, además de un
diagnóstico preciso, permite la extirpación completa del pólipo y su extracción
para su estudio.
La polipectomía
histeroscópica es una técnica habitualmente sencilla en manos experimentadas,
de modo que es importante encontrar un médico capacitado en este tipo de
tratamiento.
SÍNDROME DE
ASHERMAN
El síndrome de
Asherman o adherencias o sinequias intrauterinas es una enfermedad uterina
adquirida, caracterizada por la formación de adherencias (sinequias) dentro del
útero. En muchos casos las paredes del útero se pegan entre sí. En otros casos,
las adherencias solamente se producen en una pequeña porción del útero. La
extensión de las adherencias define si el caso es leve, moderado o grave. Las
adherencias pueden ser delgadas o espesas, pueden ser localizadas en un punto o
pueden ser confluyentes. Normalmente no son vasculares, lo cual es un atributo
importante que facilita su tratamiento.
La mayoría de las
pacientes con Asherman tienen períodos escasos o ausentes (amenorrea) pero
algunas tienen periodos normales. Algunas pacientes no tienen periodos pero
sienten dolor cada mes en el momento en que deberían tener sus periodos. Este
dolor puede indicar que la menstruación se está produciendo pero la sangre no
puede salir del útero debido a que el cuello del útero (cérvix) está bloqueado
por adherencias. También pueden ser síntomas, los abortos recurrentes y la infertilidad.
CAUSAS
El síndrome de
Asherman se produce debido a un trauma en la línea del endometrio que
desencadena un proceso de cicatrización, el cual provoca que las áreas dañadas
se peguen.
Por lo general, las
adherencias intrauterinas ocurren después de un legrado o D y C (dilatación y
curetaje) que fue realizado debido a un aborto espontáneo completo o
incompleto.
Retención de
placenta con o sin hemorragia después de un parto, o a un aborto inducido
El síndrome de
Asherman también puede ser debido a otras fuentes de "trauma" en el
interior del útero, incluyendo una cesárea, una infección uterina, ciertas
enfermedades de transmisión sexual u otros tipos de operaciones uterinas tales
como la miomectomias.
Los legrados que
tienen relación con embarazos representan el 90% de los casos de Asherman.
Algunas veces las adherencias se producen después de otras operaciones de la
zona de la pelvis, tales como una cesárea, una operación para extirpar fibromas
o pólipos, o en los países en vías de desarrollo, como resultado de infecciones
tales como una tuberculosis genital
El riesgo de
desarrollar Asherman después de un legrado realizado entre la 2 y la 4 semana
después del parto es de un 25%. Los legrados también provocan Asherman en el
30,9% de los abortos espontáneos y un 6,4% de los abortos incompletos). El
riesgo de desarrollar Asherman aumenta con el número de legrados realizados;
después de un simple aborto el riesgo es de un 16% sin embargo después de 3 o
más legrados el riesgo se eleva a un 32%. Cada caso de síndrome de Asherman es
diferente, y la causa debe de ser determinada caso a caso. En algunos casos, el
Asherman puede haber sido causado por un legrado "demasiado
agresivo". Sin embargo, ésta no suele ser la causa. Puede deberse a que la
placenta se haya quedado insertada muy profundamente al endometrio y que debido
a la actividad fibrótica de los productos retenidos de la concepción sea
difícil extraer los tejidos sin causar daño a la capa basal del endometrio.
DIAGNÓSTICO
Hay una variedad de
Síndrome de Asherman que es más difícil de tratar. Esta variedad se llama Asherman incurable
o esclerosis endometrial. En esta condición, que puede coexistir con la presencia de
adherencias, las paredes uterinas no están pegadas una contra otra. En lugar de eso,
el endometrio ha sido arrancado. Aunque el legrado puede causar esta situación,
es más probable después de una operación uterina, tal como una miomectomias. En
estos casos, el endometrio, o al menos su raíz basal, ha sido arrancada o
destruida.
El método más
fiable para el diagnóstico es la visión directa del útero mediante Histeroscopía.
Otros métodos son la sonohisterografía y la histerosalpingografía.
TRATAMIENTO
El Síndrome de
Asherman debe de ser tratado por un cirujano muy experto mediante Histeroscopía
(en ocasiones asistido por laparoscopia). Los pocos cirujanos con experiencia
suficiente en el tratamiento del Síndrome de Asherman grave recomiendan evitar
la utilización de fuentes de energía dentro del útero (esto significa eliminar
las adherencias con tijeras en vez de instrumentos que generan energía, tales
como el resectoscopio o el láser, aunque no todos los cirujanos están de
acuerdo con esto). Las adherencias tienen tendencia a volver a producirse
especialmente en los casos más graves. Existen diferentes métodos para prevenir
que se vuelvan a producir las adherencias después de la operación del Síndrome
de Asherman. Muchos cirujanos prescriben suplementos de estrógenos para
estimular la cura del útero respetando el crecimiento del endometrio y colocan
un "splint" o una sonda Foley para prevenir que se peguen las paredes
durante la fase inicial de curación tras el post-operatorio. Otros cirujanos
recomiendan realizar Histeroscopía semanales en la consulta tras la operación
principal para cortar cualquier adherencia que se haya podido formar de nuevo.
Hasta ahora, los estudios no han confirmado que método de tratamiento es el
mejor para tener éxito, el cual es aquel en el que el útero y cérvix permanecen
sin adherencias y se recupera la fertilidad.
¿CUÁNDO SE DEBE DE
REALIZAR UNA HISTEROSCOPÍA?
Normalmente se
realiza entre al final de la menstruación, aunque para evaluar el endometrio,
es mejor realizarlo después de la ovulación.
Normalmente la
recuperación después de la Histeroscopía es muy rápida, si se ha realizado, la
vuelta a la actividad normal es prácticamente inmediata, algunas mujeres
continúan con un sangrado tras la prueba o pueden llegar a tener molestias como de menstruación.
POR ÚLTIMO...
La Histeroscopía un
método con muy escasas complicaciones y con una muy rápida recuperación de la
paciente, si se realiza por cirujanos laparoscopistas con experiencia en la
técnica, ya que requiere de una correcta valoración preoperatoria y un criterio
adecuado en la se
Ginecología
Integral
Andres
