En mi búsqueda sobre esta
enfermedad me encontré con dos nuevos casos de endometriosis que no es
frecuente lo copie de este link: http://scielo.isciii.es/scielo.phppid=s021048062004001000015&script=sci_arttext:
DOS NUEVOS CASOS
La endometriosis en el aparato
urinario es una patología infrecuente, siendo la vejiga el órgano afecto en la
mayoría de las ocasiones. Se manifiesta clínicamente con urgencia, frecuencia,
dolor hipogástrico y en ocasiones con hematuria. La cistoscopia es la prueba
diagnóstica más fiable aunque el diagnóstico de confirmación es histológico.
Presentamos 2 casos de endometriosis vesical en 2 mujeres jóvenes, una con
antecedentes de manipulación ginecológica, en las que el tratamiento quirúrgico
fue satisfactorio. Tras 1 y 3 años de seguimiento las pacientes permanecen
asintomáticas.
Presentamos
dos casos de endometriosis vesical en 2 mujeres, 1 de ellas sin además una
revisión de la clínica, diagnóstico y tratamiento de esta excepcional patología
urológica.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Paciente
mujer de 30 años con antecedentes de gastritis que acude a nuestra consulta por
referir síndrome miccional irritativo que se acentúa en el periodo menstrual. A
la exploración física no se evidencia ninguna alteración. Entre las
exploraciones complementarias solicitadas destacan: analítica y cultivo de
orina: normales; ecografía abdominal (Fig. 1): neo formación intravesical de 4 cm
de diámetro mayor que depende de la pared; cistoscopia (Fig. 2): masa azulada, redondeada, a nivel retro
trigonal, compatible con endometrioma vesical. El estudio ginecológico
realizado es compatible con endometriosis ovárica. Se realiza RTU de la lesión
vesical, exéresis laparoscópica de los endometrio más ovárico y posterior
bloqueo hormonal con análogos de la LH-RH. En el seguimiento, a los 2 años, se
detecta un aumento del CA 125 (140,1 U/ml) por lo que se realiza ecografía y
cistoscopia que evidencian una recidiva de la lesión en la misma localización
vesical. Se trata de nuevo con RTU y bloqueo hormonal y tras 1 año de
seguimiento la paciente permanece asintomática y sin signos de recidiva
endometrial.
FIGURA 1. Ecografía vesical: Tumoración intraluminal que depende de la pared.
Caso 2: Paciente
mujer de 41 años con antecedentes de psoriasis, hipotiroidismo, ooforectomía
derecha y 2 cesáreas. Tras estudio en ginecología por algias pélvicas crónicas
se detecta en TC abdómino-pélvica un nódulo de densidad de partes blandas de 3
cm de diámetro, localizado entre útero y cúpula vesical y que protuye en la luz
de ésta; además imagen quística de 2,2 cm de diámetro en ovario izquierdo. No
refería ninguna clínica urológica. La paciente es sometida a una laparotomía
exploradora por parte de ginecología realizándose histerectomía, anexectomía
izquierda y salpingectomía derecha. Se nos consulta intraoperatoriamente porque
la masa dependía de la pared vesical y tras biopsia intraoperatoria (sugestiva
de endometriosis) procedimos a resecar toda la pared vesical afecta. El estudio
histológico posterior confirmó la lesión endometrial y a los 3 años de
seguimiento la paciente está asintomática y sin objetivarse recidiva
endometrial.
DISCUSIÓN
La
endometriosis vesical es una rara enfermedad urológica que suele aparecer en
mujeres en edad fértil debido a que el tejido ectópico endometrial crece a
expensas de los estrógenos. En muy raras ocasiones aparece tras la menopausia
(normalmente por aporte exógeno de estrógenos aunque también se han descrito
casos con niveles de estrógenos normales en la menopausia o tras la castración)4.
La
etiopatogenia no está del todo clara, siendo 3 las teorías más aceptadas en la
actualidad:
–
Teoría embrionaria: a partir de restos de los conductos de Müller y de
Wolf.
– Teoría metaplásica: cambios metaplásicos de las células del peritoneo pélvico y de la mucosa vesical.
– Teoría migratoria o de la implantación: paso retrógrado de tejido endometrial a través de las trompas durante la menstruación.
– Teoría metaplásica: cambios metaplásicos de las células del peritoneo pélvico y de la mucosa vesical.
– Teoría migratoria o de la implantación: paso retrógrado de tejido endometrial a través de las trompas durante la menstruación.
El
84% de los casos de endometriosis urológica aparecen en la vejiga,
localizándose los endometrio más retrotrigonalmente o en la cúpula vesical en
la mayoría de las ocasiones.
Las
manifestaciones clínicas aparecen de forma cíclica (máxime en la menstruación)
en forma de dolor suprapúbico y síndrome miccional irritativo (frecuencia,
urgencia, escozor y tenesmo). El signo clásico de hematuria durante la
menstruación tan sólo aparece en el 20-30% de las ocasiones5.
Debemos sospecharla en pacientes con esta sintomatología, urinocultivo negativo
y que además han sido sometidas a una manipulación o intervención ginecológica
(50% de las ocasiones). En los casos en los que la endometriosis se localiza
alrededor de los meatos ureterales se puede manifestar en forma de obstrucción
ureteral.
Las
técnicas de imagen (ecografía, TC, RNM) pueden demostrar la presencia de una
tumoración en la pared vesical. La RNM permite además valorar la extensión de
la lesión en la pared vesical y/o órganos de alrededor.
La
sospecha clínico-radiológica obliga a realizar una cistoscopia que muestra unas
lesiones de aspecto quístico y tinte azulado (Fig. 2). En algunas ocasiones esta
exploración es inespecífica, sin embargo está justificada para descartar la
presencia de carcinomas del epitelio vesical.
Se
ha descrito un aumento del CA 125 en suero de mujeres con endometriosis.
El
diagnóstico de confirmación es histológico (presencia de glándulas y estroma endometrial
en la pared vesical) mediante biopsia con pinza fría o con el resector6.
El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o una
combinación de ambos y dependerá de la edad de la paciente, tamaño de la
lesión, deseo de descendencia y gravedad de los síntomas.
La
extirpación quirúrgica de la lesión suele ser el tratamiento de elección en la
mayoría de los casos, combinada en ocasiones con el bloqueo hormonal. Se puede
realizar resecando transuretralmente los endometrio más en su totalidad o
mediante cistectomía parcial (posible laparoscópicamente en algunos casos)
asociada a histerectomía y anexectomía en mujeres que no desean descendencia7.
Lesiones de pequeño y mediano tamaño pueden ser tratadas con láser8.
El
tratamiento médico estará indicado en aquellos casos en los que la cirugía esté
contraindicada o cuando quede tejido residual tras ésta. Dado que el tejido
endometrial ectópico es hormono dependiente este tratamiento consiste en el
bloqueo hormonal. Actualmente los análogos de la LH-RH (bloqueantes de la
secreción hormonal a nivel central) son los fármacos de elección9.
Creemos que deben administrarse siempre tras la RTU debido a que la lesión es
transmural y existen muchas posibilidades de que quede una pequeña cantidad de
tejido endometrial residual. En el caso 1 que presentamos se produjo recidiva
pese al tratamiento hormonal y quizá pudo deberse a que no realizamos una RTU
de toda la pared como sí que hicimos en la segunda ocasión.
Andres
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