LAPARASCOPIA EN LA ENDOMETRIOSIS

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Introducción

La endometriosis es una de las enfermedades más frecuentes encontradas en ginecología y, específicamente, en el área de infertilidad. A pesar de esto, sigue siendo uno de los trastornos más enigmáticos que encuentra el ginecólogo.

Usualmente, se presenta con infertilidad y dolor pélvico crónico. La incidencia es de 2% a 22%, en mujeres asintomáticas, y de 40% a 60%, en pacientes con dismenorrea; en aquellas con infertilidad, el rango va de 20% a 30%. En un estudio realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, encontramos que la endometriosis era la única causa posible de infertilidad en 19,9% de los casos de infertilidad. Los sitios más comunes de implantes endometriósicos son: fondo de saco posterior, ligamentos uterosacros, ovarios y ligamentos anchos.

El tratamiento quirúrgico debe encaminarse al tratamiento del dolor y la recuperación de la función reproductiva, mediante la eliminación de los implantes y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada.

Tratamiento

En el tratamiento de la endometriosis, se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Edad de la paciente

• Deseo de embarazo

• Intensidad de los síntomas

• Estadio de la enfermedad

• Tratamientos previos

• Costo.

El tratamiento para endometriosis parece tener valor según el objetivo que se persiga. Si el objetivo es disminuir la extensión anatómica de los implantes o reducir el dolor, las drogas evaluadas parecer ser eficaces, aunque se dispone de pocos datos sobre la eficacia a largo plazo o la tasa de recidiva. El tratamiento médico para la infertilidad asociada a endometriosis mínima o leve no es efectivo (nivel de evidencia 1A) y no debe ser administrado con el objetivo de incrementar la posibilidad de embarazo.

La cirugía de endometriosis puede realizarse por laparotomía o laparoscopia. Sin embargo, la laparoscopia es considerada actualmente el estándar de oro. 

La laparoscopia permite el tratamiento no solo de la patología ovárica y del compartimento pélvico anterior, sino también un abordaje mucho más cómodo al compartimento pélvico posterior, permitiendo la extirpación de nódulos en los ligamentos uterosacros, cara anterior de recto y tabique recto vaginal.

La cirugía es el tratamiento más común para endometriosis. El tratamiento definitivo consiste en la histerectomía con salpingooforectomía bilateral más remoción de todos los implantes. Se considera cirugía conservadora cuando la capacidad para concebir se mantiene. La cirugía conservadora, tanto por vía laparoscópica o por laparotomía, ha sido usada extensamente para el tratamiento en infertilidad.

Tratamiento quirúrgico del dolor asociado a endometriosis

1. La ablación de lesiones endometriósicas y de los nervios uterosacros (LUNA), cuando existe enfermedad mínima a moderada, reduce el dolor asociado a endometriosis a los 6 meses de seguimiento, comparado con la laparoscopia diagnóstica. El menor efecto ocurre en pacientes con enfermedad mínima. Sin embargo, no hay evidencia que LUNA sea un componente necesario. Vercellini y col han demostrado que, en casos de dismenorrea asociada a endometriosis, LUNA sola no tiene efecto en alivio del dolor.

2. En casos de nódulos profundos en fondo de saco posterior, se los debe extirpar con la totalidad del peritoneo fibrótico adyacente. Ello puede conllevar a la extirpación de una parte de la vagina a nivel del fondo de saco posterior, o parte de la serosa, muscular o toda la pared del recto. Si existe compromiso del apéndice cecal, se realizará una apendicetomía laparoscópica. En ocasiones, el compromiso intestinal amerita el manejo conjunto con un cirujano laparoscopista, de manera de realizar la extirpación completa de las lesiones, incluyendo la resección intestinal. Es de suma importancia tomar acciones preventivas, como la preparación intestinal previa a la cirugía, si se sospecha en endometriosis severa.

3. La supresión hormonal (tratamiento médico) previo al tratamiento quirúrgico no ha mostrado ser superior al tratamiento quirúrgico solo en el alivio del dolor. El tratamiento hormonal postoperatorio, comparado con la cirugía sola o la cirugía con placebo, no reduce significativamente la recurrencia del dolor, a los 12 y 24 meses, y no tiene efecto en la recurrencia de la endometriosis, nivel de evidencia 1A.

4. En la paciente con varias intervenciones previas por endometriosis, y cumplido su deseo de fertilidad, una histerectomía total con ooforectomía bilateral, y con especial dedicación a la resección de todos los nódulos profundos, suele ser el tratamiento de elección.

Tratamiento quirúrgico de la infertilidad asociada a endometriosis:

1. La ablación de lesiones endometriósicas y la liberación de adherencias mejoran la fertilidad en la endometriosis mínima y leve, comparada con la laparoscopía diagnóstica sola.

2. No existen estudios aleatorios y controlados que respondan la pregunta si la extirpación quirúrgica de focos  endometriósicos mejora la fertilidad en casos moderados o severos de endometriosis. Sin embargo, parece haber una correlación negativa entre el grado de endometriosis y la tasa acumulativa de embarazos espontáneos después de la remoción quirúrgica de endometriosis.

3. Todo endometrioma que es punzado y aspirado tiene una alta tasa de recidiva, por lo que el tratamiento generalmente aceptado es el quirúrgico. En casos de endometriomas mayores de 4 cm, la quistectomía laparoscópica mejora la fertilidad, comparada con el drenaje y cauterización. Asimismo, se ha demostrado que la extirpación de la pared del quiste se asocia con un menor riesgo de recurrencia del endometrioma y reintervención, al compararlo con la vaporización con láser o cauterización. Debe intentarse la enucleación del endometrioma intacto, aunque es frecuente la rotura del quiste durante la disección; se debe realizar un lavado prolijo en estos casos y eliminar los productos de desecho del endometrioma. La técnica quirúrgica de la quistectomía debe ser lo más cuidadosa posible, para evitar dañar tejido ovárico sano, evitando así reducir la reserva ovárica. En casos de endometriomas pequeños, puede ser difícil extirpar completamente la pseudocápsula, y se considera adecuada cualquiera de las dos alternativas (cauterización o extirpación), aunque es preferible tratar de enviar tejido para estudio histopatológico.

4. Al compararlo con la cirugía sola o cirugía con placebo, el tratamiento hormonal postoperatorio no tiene efectos sobre la tasa de embarazos.

¿Qué hacer luego de la cirugía laparoscópica?

Luego del tratamiento quirúrgico laparoscópico, la inseminación intrauterina mejora la tasa de embarazos en la endometriosis mínima o leve, de preferencia con ciclos estimulados.

La fertilización asistida de alta complejidad es el tratamiento aconsejado en casos de factor tubo peritoneal severo, factor masculino severo o cuando otros tratamientos de menor complejidad han fallado. El tratamiento con agonistas de GnRh, durante 3 a 6 meses, antes de la fertilización in vitro (FIV), debe ser considerado en casos de endometriosis moderada a severa, ya que incrementa hasta en 4 veces la posibilidad de embarazo clínico, según lo demuestra un reciente meta análisis.

Si la paciente será sometida a una FIV o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) y tiene un endometrioma de 4 cm o más, se recomienda una quistectomía laparoscópica previa. Ello permitirá confirmar histológicamente el diagnóstico, reducir el riesgo de infección, facilitar la aspiración folicular y posiblemente mejorar la respuesta ovárica. Es importante explicar a la paciente el riesgo potencial de reducción de la reserva ovárica poscirugía, así como el riesgo de ooforectomía.

Es muy importante referir a la paciente con endometriosis severa, con compromiso de intestino o uréter o con implantes profundos en el tabique recto-vaginal a centros de mayor complejidad, que dispongan de la experiencia y el equipamiento necesario para realizar cirugía laparoscópica avanzada, dentro de un contexto de manejo multidisciplinario.

Se concluye que:

•En la formulación del manejo debe considerarse la edad, duración de infertilidad, dolor pélvico y estadio de la endometriosis.

•El manejo quirúrgico laparoscópico de la endometriosis, en comparación con el abordaje a cielo abierto, permite una estancia hospitalaria corta, recuperación rápida, incisiones más pequeñas, entre otros. Asimismo, permite una mayor accesibilidad y magnificación de los nódulos profundos recto vaginales.

•Durante la laparoscopia diagnóstica, se debe considerar cauterizar o extirpar las lesiones endometriósicas visibles.

•El tratamiento laparoscópico del endometrioma ovárico por extirpación de la pared del quiste parece ser el mejor tratamiento quirúrgico.

•Se debe tener cuidado de preservar la corteza ovárica normal durante la quistectomía, con una técnica microquirúrgica laparoscópica.

Andres