Resumen
La
obstrucción del intestino delgado es uno de los padecimientos abdominales más
frecuentemente atendidos en el servicio de urgencias. Es un síndrome con
múltiples causas, una particularmente interesante es la endometriosis
intestinal, la cual ocurre hasta en el 37% de 1 as pacientes con endometriosis.
La vasta mayoría de pacientes no experimenta síntomas relacionados con el
tracto gastrointestinal. Presentamos aquí el caso de una mujer de 34 años con
obstrucción intestinal secundaria a endometriosis. Requirió resección
quirúrgica con anastomosis primaria. La evaluación patológica demostró
endometriosis extensa del intestino delgado, que producía obstrucción completa.
Tuvo una lento postoperatorio y requirió una laparotomía e ileostomía, debido a
dehiscencia de la anastomosis. Este informe ilumina las raras, aunque
significativas complicaciones de la endometriosis intestinal, incluyendo la
obstrucción intestinal. La endometriosis intestinal debe considerarse en el
diagnóstico diferencial de aquellas pacientes con obstrucción intestinal en
edad reproductiva.
La
endometriosis es una enfermedad común entre las mujeres menstruantes. Se estima
que hasta el 15% de las mujeres pre menopáusicas tiene algún grado de
endometriosis 1 . Se piensa que la endometriosis se
desarrolla cuando hay regurgitación transtubárica de la sangre menstrual, la
cual contiene estroma y glándulas endometriales que podrían implantarse y
crecer en las superficies serosas de los órganos abdominales y pélvicos 2 . Los síntomas más comunes son
dolores pélvicos premenstruales y cólicos abdominales, dispareunia,
dismenorrea, infertilidad y sangrado uterino anormal. El compromiso
gastrointestinal, en su mayoría como implantes endometriales, puede ocurrir en
un 3% a un 37% de las mujeres con endometriosis 3 ,4 . En su mayoría no manifiestan
síntomas específicos del tracto alimentarlo, pero algunas pueden presentar
diarrea, dolor rectal e incluso sangrado transrectal, y en estos casos, es el
intestino grueso por mucho, el sitio de mayor compromiso. La endometriosis
puede causar obstrucción del intestino grueso y del delgado, ascitis
hemorrágica, perforación intestinal, hipoalbuminemia e incluso apendicitis, pero
estas complicaciones son raras 5 ,6 .
Caso clínico
Una mujer de
34 años, nulípara, vecina de La Garita de Alajuela, consultó al servicio de
emergencias quirúrgicas del Hospital México, con una historia de 22 días de
evolución de dolor abdominal difuso, asociado con vómitos, hiporexia y
estreñimiento progresivo, con imposibilidad para canalizar gases y defecar por
24 horas. Negaba fiebre o pérdida de peso, enfermedades conocidas y cirugías
previas. Su ritmo menstrual lo describía como regular, cada 28 días, con 3 días
de sangrado y asociado con dismenorrea; fecha de última regla 22 días antes de
acudir al hospital.
Los signos
vitales al ingreso mostraron una presión arterial de 96/67 mmHg, un pulso de
102 latidos por minuto y una temperatura axilar de 37,2 ºC. El examen físico
reveló distensión abdominal marcada, sin rigidez o masas, dolor no localizado a
la palpación y peristalsis aumentada. Al tacto rectal no se palparon heces en
el ámpula.
Los exámenes
de laboratorio mostraron una hemoglobina de 14,2 gr/dl y un hematocrito en un
39%, leucograma en límites normales, pruebas de función renal y electrolitos
dentro de límites normales. Las radiografías de abdomen indicaron niveles
hidroaéreos difusos, sin observarse aire distal.
Se inició el
manejo sintomático con rehidratación endovenosa y se colocó una sonda
nasogástrica. Tras 24 horas de observación, la paciente persistió con dolor,
sin canalizar gases, tenía el abdomen cada vez más distendido y en ese momento
con signos de irritación peritoneal, por lo que se decidió llevarla a sala de
operaciones, por su cuadro de obstrucción intestinal. Se realizó una
laparotomía y se encontró un área de íleon completamente estenosada por un
anillo fibroso y una lesión palpable a unos 20 cm proximalmente a la válvula
ileocecal, con compromiso de toda la circunferencia y la serosa. No había otras
lesiones en los órganos abdominales ni en el peritoneo, no había líquido libre
en cavidad. Se observó dilatación importante del asa proximal a la lesión. Se
realizó una resección del segmento y anastomosis término-terminal de íleon.
Histopatológicamente
se encontraron glándulas y estroma endometrial en la pared del íleon desde la
mucosa hasta la capa muscular (Figura 1 ).
La recuperación
postoperatoria fue lenta aunque satisfactoria.
Tras siete
días de la cirugía reingresó con un abdomen agudo y necesitó reintervención de
urgencia. Se encontró dehiscencia de la anastomosis previa, por lo que se
realizó una ileostomía. La evolución fue normal y se egresó con control en la
consulta externa del servicio de emergencias quirúrgicas.
Discusión
Meyer, en
Alemania, fue el primero en describir la endometriosis en el tracto
gastrointestinal hace casi un siglo 6 . El cuadro clínico varía desde una
completa ausencia de síntomas, hasta una emergencia por abdomen agudo, la cual
requiere intervención quirúrgica. Muchas de las molestias gastrointestinales no
son específicas e incluyen diarrea, náuseas, vómitos y distensión abdominal 2 .
El diagnóstico de endometriosis
intestinal por métodos no invasivos es muy difícil, puesto que se requiere un
alto índice de sospecha y la consideración de esta posibilidad. El dolor
pélvico tipo cólico se describe, en su mayoría, como la queja más frecuente 2 ,6 . Este dolor ocurre o aumenta
asociado con el flujo menstrual, aunque no está bien documentado en la
bibliografía 2 . En la mayoría de los casos, la
endometriosis involucro el intestino grueso en forma de implantes de serosa que
son descubiertos durante la cirugía 7 .
El
diagnóstico preoperatorio correcto es difícil, pues la endometriosis intestinal
tiende a confundirse clínicamente con enteritis regional, apendicitis, colitis
isquémica, diverticulitis e incluso con neoplasia. Esta enfermedad puede causar
confusión al patólogo, pues la muestra de biopsia obtenida endoscópicamente es
superficial y la endometriosis suele involucrar las capas más profundas de la
pared intestinal, por lo que el tejido que se obtiene de esta manera podría
evidenciar daño crónico, pero sin focos endometriósicos que den el diagnóstico,
causando confusión con el diagnóstico diferencial 3 ,4 .
Los síntomas
relacionados con el compromiso intestinal incluyen dolor en el hemiabdomen
inferior, náuseas y vómitos, distensión abdominal, tenesmo y disminución del
calibre de las heces 4 ,6 . La revisión de la experiencia de
veinte años de la Clínica Mayo muestra que la endometriosis intestinal es rara
y que la obstrucción secundaria a esta causa es aún más inusual, con una tasa
de incidencia del 0.8% 6 .
Hay
concordancia en las series de casos de endometriosis gastrointestinal, en
cuanto a que el colon es el segmento más comúnmente comprometido y dentro de
este destaca el recto sigmoides, con un porcentaje de afección del 85 al 95%;
lo sigue, en orden descendente de frecuencia, el colon derecho, el intestino
delgado, el apéndice y el ciego 4 ,5 ,6 .
El íleon es
el segmento más propenso a obstruirse. Cuando está involucrado, frecuentemente
resulta en obstrucción intestinal aguda o crónica 4 . El mecanismo de obstrucción puede
relacionarse con el ensortijamiento y fibrosis de la pared intestinal, el cual
podría resultar de procedimientos quirúrgicos previos en el área. Además, la
obstrucción del intestino delgado en la endometriosis puede ser secundaria a la
proliferación del tejido endometriótico y la fibroplasia reactiva entre la
muscular propia y la capa submucosa. La cicatrización continua y los cambios
reactivos pueden comprometer gradualmente el lumen, llevando a la perforación y
peritonitis asociada, que se manifestaría como un abdomen agudo 4 ,6 .
Debido a la
propensión a causar manifestaciones intestinales inespecíficas, el diagnóstico
preoperatorio es difícil, pero debe considerarse en la evaluación de las
mujeres premenopáusicas con síntomas gastrointestinales, particularmente cuando
un diagnóstico más común no es clínicamente evidente 4 ,5 . Aunque es obvio que la mayoría de
las mujeres con molestias abdominales durante su período menstrual no tienen
esta enfermedad, la presencia de síntomas cíclicos debe hacer pensar en
endometriosis, siendo este el único patrón cíclico de tal enfermedad 2 .
Aunque hay
reportados múltiples de casos de estenosis en el intestino delgado, secundarias
a endometriosis, la presentación más común es una obstrucción solitaria en el
íleon terminal, que debe ser tratada con resección 5 .
El
tratamiento de la endometriosis intestinal no complicada, depende de la edad y
del deseo de paridad de la paciente. La resección intestinal está indicada si
hay síntomas de obstrucción o sangrado, o si el diagnóstico de malignidad no
puede ser excluido. En pacientes en edad fértil, la resección del segmento de
intestino involucrado, seguida por tratamiento hormonal con danazol o
agonistas, de la hormona liberadora de gonadotropinas 2 , debe ser suficiente, de otra
forma, la histerectomía y ooforectomía bilateral es el tratamiento de elección 5 .
Andres
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