http://www.oei.es/historico/divulgacioncientifica/?Dr-Francisco-Carmona-En-la
Entrevista realizada por
HBakkali
«Se calcula que el 20% de las pacientes pueden tener endometriosis (...) Esta frecuencia representa que es más frecuente que el asma, la diabetes, la epilepsia y el SIDA juntas»
«La endometriosis no produce ningún cáncer en la mujer que la padece ni puede tampoco ser considerada, de ninguna manera, una enfermedad premaligna»
«En muchas ocasiones es necesario tratar también a la pareja y a la familia cercana que pueden soportar una gran carga emocional»
«El pronóstico actual de la endometriosis es bueno y éste debe ser el mensaje que se transmita a las pacientes»
«Se calcula que el 20% de las pacientes pueden tener endometriosis (...) Esta frecuencia representa que es más frecuente que el asma, la diabetes, la epilepsia y el SIDA juntas»
«La endometriosis no produce ningún cáncer en la mujer que la padece ni puede tampoco ser considerada, de ninguna manera, una enfermedad premaligna»
«En muchas ocasiones es necesario tratar también a la pareja y a la familia cercana que pueden soportar una gran carga emocional»
«El pronóstico actual de la endometriosis es bueno y éste debe ser el mensaje que se transmita a las pacientes»
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La
endometriosis es una enfermedad crónica que afecta, fundamentalmente, a mujeres
jóvenes en edad reproductiva. Sus
síntomas físicos y sus implicaciones psicológicas pueden incidir de manera
profunda en la calidad de vida de la paciente y de su entorno más próximo. Por
ello, esta dolencia exige no sólo un
abordaje médico multidisciplinar y altamente especializado, si no también
generar una información más precisa que ayude a su diagnóstico temprano y
a su abordaje precoz, profundizando en
mensajes que ayuden a desterrar los mitos que aún hoy envuelven a la
enfermedad.
El Dr. Francisco
Carmona Herrera, considerado uno de los mejores
referentes en esta especialidad a nivel internacional, Jefe
del Servicio de Ginecología del Hospital Clinic de Barcelona y uno de los autores con mayor
reconocimiento en la materia, nos responde a algunas de las interrogantes
habituales sobre esta dolencia.
………………………
¿Qué es
la endometriosis? ¿Cómo es su proceso?
Es una enfermedad ginecológica
benigna, crónica y muy frecuente. El útero o matriz está compuesto por tres
capas diferenciadas. La más externa se llama serosa y funciona como una funda
protectora. La capa intermedia, que se llama miometrio, está compuesta por
músculo y tiene la función de empujar al bebé, con las contracciones, en el
momento del parto para hacerlo salir al exterior. La capa más interna se llama
endometrio es la que cada mes se prepara para acoger al embrión en caso de que
se produzca el embarazo. Si éste no se produce, la parte más interna de esta
capa se expulsa cada mes en forma de regla para en el mes siguiente volverse a
preparar para acoger al embrión. En la endometriosis, la capa más interna de la
matriz (el endometrio) aparece además de en su lugar normal en lugares atípicos
como los ovarios, el tejido que recubre el abdomen por dentro (peritoneo),
intestino, sistema urinario, etc. Como este tejido fuera su lugar habitual es
totalmente normal también responde a la acción de las hormonas femeninas y cada
mes se prepara para acoger al embrión. Si la mujer no se queda embarazada,
además de la hemorragia menstrual normal, se produce también una “regla” en los
focos de endometrio que están fuera de su lugar normal. Como estos no están
conectados con el exterior, la sangre de esa hemorragia produce dolor intenso
(en general con la regla pero también durante las relaciones sexuales o durante
todo el ciclo) y adherencias de unos tejidos con otros.
Además, el tejido endometrial
ectópico (el que está fuera de sitio) puede implantarse (echar raíces),
desarrollarse y extenderse por contigüidad (a los tejidos de al lado) y a
distancia (a lugares del cuerpo lejanos) de tal manera que se han descrito
casos de endometriosis con focos en el hígado, en el pulmón o en el cerebro. El
tejido endometrial ectópico y la sangre proveniente del mismo provocan, además
de lo anterior, un estado de inflamación crónica en el interior del abdomen que
contribuye a perpetuar la enfermedad y a desarrollar otros síntomas de la
enfermedad, como la esterilidad, y a perpetuar y a agravar otros como el dolor
y las adherencias.
¿De forma
puede presentarse esta patología?
En función de la localización y
del grado de penetración de los focos en el tejido se distinguen tres formas
diferentes de enfermedad: la endometriosis peritoneal, en la que aparecen
implantes superficiales en el peritoneo (el tejido que recubre el abdomen por
dentro), la endometriosis ovárica (formando quistes de diferente tamaño y
rellenos de un líquido con aspecto achocolatado que se denominan endometriomas)
y la endometriosis profunda en la que los implantes penetran profundamente por
debajo del peritoneo lugar donde se localizan estructuras tan importantes como
los nervios pélvicos, los uréteres, el recto, la vejiga, etc. lo que hace que
esta sea la forma más grave de la enfermedad. En muchas pacientes se asocian
diferentes tipos de la enfermedad. De hecho, las formas puras son raras.
¿Qué
lugar ocupa entre las enfermedades ginecológicas benignas?
Es muy frecuente. Se calcula que
el 20% de las pacientes pueden tener endometriosis (esto es 1 mujer de cada 5).
Esta frecuencia representa que es más frecuente que el asma, la diabetes, la
epilepsia y el SIDA juntas. La frecuencia exacta de endometriosis no se conoce
bien porque muchas mujeres no son diagnosticadas correctamente. Además de por
su frecuencia, es importante porque muchas de las pacientes (sobre todo las que
tiene endometriosis profunda, pero también las que tiene endometriosis ovárica
o peritoneal) presentan síntomas invalidantes que les impiden hacer vida
normal.
¿Se trata
de una enfermedad que cursa sintomatología?
Sí. Aunque puede cursar de manera
asintomática en algunas pacientes, en la mayoría de ocasiones produce síntomas,
en muchos casos muy intensos. Desgraciadamente, no siempre estos síntomas se
clasifican adecuadamente como anormales.
En
mujeres en las que no se ha manifestado sintomatología, ¿empeora el pronóstico?
No necesariamente. En algunas
mujeres la enfermedad puede ser leve y cursar casi sin síntomas y sin
alteraciones. En otras, sin embargo, la endometriosis profunda puede cursar de
manera insidiosa, con poca o nula sintomatología, hasta que aparecen las
primeras manifestaciones que pueden ser tan graves como una anulación de la
función de un riñón con pérdida del mismo.
¿Cuáles
son las complicaciones más graves que pueden derivarse de esta enfermedad?
Además de la esterilidad y el
dolor crónico con la pérdida de calidad de vida que llevan asociadas, las
complicaciones que derivadas de la endometriosis se tienen que ver con la
afectación de órganos pélvicos como el intestino, el uréter o la vejiga y las
derivadas de las repetidas cirugías a las que pueden llegar a ser sometidas
estas pacientes.
En este sentido, la cirugía de la
endometriosis, sobre todo la de la endometriosis profunda, es muy compleja y de
altos requerimientos técnicos por lo que solo debería llevarse a cabo por ginecólogos
muy experimentados y con habilidad y conocimientos suficientes para operar en
órganos no ginecológicos como el intestino o el sistema urinario o, en su
defecto, por ginecólogos capaces de dirigir un equipo multidisciplinar de
cirujanos generales y/o urólogos de tal manera que se garantice la máxima
calidad posible a la paciente. Sin embargo, la elevada frecuencia de aparición
de la endometriosis y el hecho de que en muchos casos (sobre todo cuando la
afectación es solamente ovárica o peritoneal) se pueda realizar sin demasiadas
dificultades hace que muchos casos en los que se asocia endometriosis profunda
sean operados por cirujanos inexpertos que no pueden ofrecer las máximas
garantías a la paciente. Estas cirugías sin las máximas garantías se pueden
asociar a complicaciones severas como pérdida de la función de los ovarios (en
forma de esterilidad permanente), afectación de la inervación pélvica (en forma
de dolores pélvicos crónicos) o de las funciones urinaria o defecatoria.
¿A qué
edad es más común su detección?
La endometriosis está en relación
con las hormonas del ovario y, por ello, solo aparece en mujeres en edad
reproductora (entre los 15 y 45 años de edad, aproximadamente). Tiene con ver
con la incapacidad de las células de limpieza de la pelvis de destruir las
células endometriales que llegan a la cavidad pélvica. Por ello, suele aparecer
después de un cierto número de menstruaciones y la edad de máxima frecuencia
del diagnóstico está entre los 20 y 40 años. Sin embargo, es posible diagnosticar
la enfermedad antes de los 20 y después de los 40.
¿Cuáles
son las pruebas diagnósticas a las que debe someterse la paciente?
El principal elemento para el
diagnóstico de la enfermedad es la sospecha de la misma. Cuando una paciente
presenta dolor intenso durante las reglas y/o durante las relaciones sexuales o
durante otras fases del ciclo, este no puede ser considerado normal y el médico
debe poner en marcha todas las pruebas diagnósticas. Entre ellas juegan un
papel relevante la exploración física que puede ayudar a detectar los focos de
endometriosis profunda y los endometriomas ováricos. La ecografía ginecológica
es imprescindible para analizar el estado de los ovarios y cada día es más útil
para confirmar o descartar la presencia de endometriosis profunda. Si el médico
o el centro no tienen la capacitación necesaria para utilizar la ecografía para
diagnosticar la endometriosis profunda está indicada la realización de la
resonancia magnética nuclear. En algunos casos especiales puede estar indicada
la realización de pruebas especiales como la colonoscopia, la ecoendoscopia o
pruebas especiales para estudiar el sistema urinario.
En la actualidad, ha quedado
desfasado el uso de la laparoscopia diagnóstica que ha sido sustituido por
procedimientos menos invasivos que incluyen el análisis de la respuesta a
algunos tratamientos médicos como la administración de análogos del factor
liberador de gonadotrofinas.
¿En qué
fase de la enfermedad se suele hacer el diagnóstico?
Desgraciadamente, la enfermedad
suele diagnosticarse después de años de sufrimiento de las pacientes. Se
calcula que el tiempo medio transcurrido desde la aparición de los primeros
síntomas y el diagnóstico sobrepasa los cinco años. Esto es inaceptable desde
todos los puntos de vista y es debido a que en demasiadas ocasiones la sociedad
contempla como normal el dolor de las pacientes.
¿Qué
factores pueden predisponer a padecer endometriosis?
Existen diferentes factores de
riesgo que predisponen a padecer endometriosis. Muchos de ellos tienen que ver
con factores que o bien aumentan la cantidad de sangre perdida durante la regla
de la paciente o bien aumentan el número de reglas que presentan las pacientes.
Hay que recordar que la principal teoría sobre el origen de la endometriosis la
relaciona con la menstruación retrógrada y con la alteración de la función de
las células de limpieza de la cavidad pélvica. Así cuanta más sangre llegue a
la pelvis en mujeres con esas células alteradas, mayor será el riesgo de
presentar endometriosis por esas pacientes. En este sentido factores como la
hipermenorrea (reglas muy abundantes), alteraciones del sistema genital que
impidan la salida normal de la sangre por el cuello de la matriz
(malformaciones congénitas o adquiridas), menarquia (edad de la primera regla)
precoz, ausencia de embarazos, etc.
Otros factores de riesgo tienen
que ver con los factores genéticos relacionados con la enfermedad. En este
sentido, el tener familiares cercanos afectos de endometriosis aumenta el
riesgo de la paciente de padecerla.
Otros factores probablemente
tengan que ver con la facilidad con que la paciente puede acceder a los
servicios sanitarios. Así, las mujeres de nivel socio-económico alto, de
formación universitaria, de raza caucásica parecen presentar una mayor
incidencia de esta enfermedad aunque es más que probable esta sea una relación
espúrea.
Recientemente se ha descrito que
las mujeres que en la adolescencia sufrieron dolores menstruales intensos y que
las obligaba a guardar reposo en cama durante la regla y las hacia tomar
anticonceptivos orales como tratamiento del dolor porque este era resistente al
efecto de los fármacos analgésicos y/o antiinflamatorios habituales presentan
un riesgo muy elevado de desarrollar endometriosis profunda en la edad adulta.
Actualmente
en España, ¿cuál es la incidencia de esta enfermedad?
No se conoce bien cuales son la
incidencia y la prevalencia exacta de la endometriosis. Se calcula que entre el
10 y el 20% de las mujeres en edad reproductiva de la población general sufren
endometriosis (entre 1 y 2 millones de mujeres en España) aunque este
porcentaje es muy superior en algunos grupos específicos de pacientes como por
ejemplo aquellas mujeres que sufren dolores pélvicos crónicos o en el grupo de
mujeres con dificultades para quedarse embarazadas.
¿Y a
nivel transnacional?
No hay diferencias entre las
cifras observadas en nuestro país y las que se reportan en el resto del mundo
occidental. Existen algunas estadísticas parciales de incidencia en China,
India, Oriente Próximo y algunas zonas de África con cifras similares a las
indicadas antes.
Endometriosis
y embarazo, ¿cómo puede afectar a la fertilidad de la mujer?
Existe una relación muy clara
entre endometriosis y esterilidad. La prevalencia de endometriosis entre las
mujeres estériles es más alta (>50%) que entre la población general. Las
mujeres con endometriosis tienen una tasa de fecundidad mensual (2-10%) menor
que la de las mujeres sanas (15-20%). Existen muchos más datos que certifican
la relación entre endometriosis y esterilidad, sin embargo a pesar de toda esta
evidencia aún no se ha podido establecer si ésta es una relación de
causa-efecto en un sentido o en otro.
Los mecanismos de la esterilidad relacionada con la endometriosis no se
comprenden con exactitud y pueden ser diferentes en función de los grados de
evolución de la enfermedad.
En
mujeres que presentan endometriosis profunda, las relaciones sexuales pueden
llegar a ser muy dolorosas, ¿cómo abordar este hecho?
La mejor manera es el tratamiento
adecuado de la enfermedad y del dolor asociado a la misma. Sin embargo, las
terapias psicológica y sexológica pueden jugar un papel preponderante ya que
sentimientos como la culpabilidad, humillación, etc., son muchas veces un
problema que hay que tratar de manera independiente.
Tampoco hay que olvidar el
tratamiento del cónyuge quien también puede resultar muy afectado
psicológicamente por la enfermedad que padece su pareja.
¿Cuál es
el abordaje terapéutico de esta patología?
El principal objetivo del
tratamiento ha de ser aliviar los síntomas de la enfermedad, tanto el dolor
como la esterilidad. Existen, hoy en día, numerosos tratamientos para lograrlo.
En muchas ocasiones se han de emplear combinaciones de los mismos y contar con
la ayuda de diferentes especialistas (ginecólogos expertos en cirugía,
ginecólogos expertos en esterilidad, cirujanos de otras especialidades,
psicólogos, expertos en sexología, expertos en terapia del dolor, etc.) de tal
manera que en esta enfermedad, posiblemente más que en muchas otras, es
necesario individualizar el tratamiento decidiendo, paciente a paciente, lo
mejor en cada ocasión. Por ello, el mejor abordaje terapéutico es
multidisciplinar y solo se puede conseguir en unidades especializadas formadas
por profesionales que conozcan bien la enfermedad y su tratamiento. De estas
existen algunas en nuestro país que se sitúan en los primeros puestos de las
que existen en todo el mundo.
Para el tratamiento del dolor, la
primera línea de tratamientos existentes son los fármacos analgésicos del tipo
de los antiinflamatorios no esteroides (como el ibuprofeno y similares) o del
tipo del paracetamol. Como segunda opción analgésica se sitúan los fármacos
derivados de la morfina como la codeína y el tramadol. Finalmente otros
analgésicos más potentes deben ser usados solo por el especialista en dolor.
Estos fármacos pueden combinarse entre sí y con el resto de fármacos
utilizados, intentando siempre conseguir el mejor resultado para la paciente.
La segunda línea de fármacos (que
como decimos, puede combinarse con la primera o utilizarse como primera opción
en algunas mujeres) está formada por los medicamentos hormonales. La viabilidad
de los focos de endometrio ectópico depende de las hormonas ováricas, sobre
todo de los estrógenos. Esta es la base de uso de los tratamientos hormonales
en la endometriosis. Estos tratamientos son de dos tipos. El primer tipo está
formado por los análogos del factor liberador de gonadotrofinas. Este
medicamento crea en la mujer un estado hormonal similar al de la menopausia. Su
eficacia es muy alta (tanto que se utiliza como tratamiento de prueba cuando no
se está seguro del diagnóstico: si se administra y la paciente mejora es que
tiene endometriosis) al conseguir la atrofia de los focos de endometriosis. El
problema es que sus efectos secundarios son también muy frecuentes y pueden
hacer que la mujer abandone el tratamiento. Estos efectos secundarios están
provocados por la menopausia inducida por el fármaco y son similares a los de
la menopausia natural: sofocaciones, nerviosismo, insomnio, sequedad vaginal y,
si uso se prolonga en el tiempo, descalcificación ósea y osteoporosis. Es por
ello que no se aconseja su uso durante más de seis meses.
Otra opción dentro de los tratamientos
hormonales son los fármacos con efecto de gestágeno (una hormona con efectos
opuestos a los estrógenos). Entre ellos se han utilizado algunos como la
gestrinona o el danazol que se han dejado de utilizar por sus efectos
secundarios (alteraciones menstruales con hemorragias en el caso de la
gestrinona y efectos masculinizantes en el caso del danazol). En la actualidad
se utilizan otros fármacos de este tipo (gestágenos) con menos efectos
secundarios y con eficacia probada como el dienogest, medroxiprogesterona,
levonorgestrel tanto por vía oral como por vía intrauterina, etc., que tienen
igualmente eficacia muy alta y efectos secundarios generalmente bien tolerados
por las pacientes.
La última opción, dentro de este
grupo, son los anticonceptivos hormonales combinados. Estos fármacos consiguen
atrofiar, con mucha eficacia, los focos de endometrio ectópico. Son muy bien
tolerados y económicos. Se pueden utilizar a largo plazo y tienen pocos efectos
secundarios. Una opción, apropiada para muchas pacientes, es su administración
continuada (sin descansar entre caja y caja) con lo que la mujer no presenta
sangrado menstrual disminuyendo mucho los síntomas. Además, son los únicos
fármacos que han demostrado que son capaces de disminuir las recaídas cuando se
administran después de la cirugía.
¿Cómo
puede afectar el tratamiento a la fertilidad?
Desde el punto de vista de la
fertilidad, ningún tratamiento médico consigue mejorarla (de hecho, todos los
tratamientos hormonales impiden el embarazo por lo que solo están indicados en
el tratamiento del dolor). Es por ello que en casos de mujeres estériles con
endometriosis está indicado recurrir con rapidez a las técnicas de fecundación
asistida (inseminación artificial, fecundación in vitro, etc.), incluso antes
que la cirugía ya que esta puede tener efectos contrarios a los buscados.
¿Cuándo
debe recurriese a la cirugía?
La cirugía sigue teniendo, a
pesar de las secuelas que puede ocasionar (y que incluyen agravamiento de la
esterilidad, alteraciones de la función vesical o defecatoria o dolor pélvico
crónico), un papel preponderante en el tratamiento de la endometriosis. Está
indicada solo en casos de endometriosis ovárica y/o profunda siendo muy
controvertida su utilización en la endometriosis peritoneal asociada a la
esterilidad. No tiene indicación como tratamiento del dolor asociado a la
endometriosis peritoneal.
Debe recurrirse a la cirugía,
como primera opción, en aquellas pacientes con endometriosis que afecta a
órganos no genitales (intestino, uréter,…) y que produce estenosis del órgano
en cuestión (disminución de su diámetro con riesgo de oclusión intestinal o de
pérdida de la función renal) y en aquellas pacientes en que haya fallado el
tratamiento médico y sigan padeciendo dolor. El objetivo quirúrgico ha de ser
radical con la endometriosis (destruyendo todas las lesiones y eliminando todas
las adherencias que puedan existir) y conservador con el órgano (de tal manera
que se respete al máximo la funcionalidad de todos los órganos afectados) y
restaurando la anatomía pélvica a su normalidad. Es por ello que esta cirugía
puede ser tan difícil (a de ser a la vez radical y conservadora) necesitándose
para realizarla cirujanos con mucha experiencia. En algunos casos en los que
todas las soluciones médicas y quirúrgicas han fracasado y la paciente ya ha
completado su deseo gestacional puede estar indicada la cirugía radical con
extirpación de útero, ovarios y todos los focos de endometriosis.
¿Qué
papel juegan las "terapias alternativas"?
El papel que pueden jugar las mal
llamadas "terapias alternativas" puede ser beneficioso en muchas
mujeres. Se ha demostrado con evidencia científica de calidad el efecto
beneficioso de la acupuntura para el tratamiento del dolor en pacientes con
endometriosis. La terapia herbal también se ha demostrado eficaz en muchos
casos. El ejercicio físico moderado, la fisioterapia, las terapias de
relajación y los tratamientos psicológicos también son de ayuda en muchas
pacientes. Por último, no hay olvidar que en muchas ocasiones es necesario
tratar también a la pareja y a la familia cercana que pueden soportar también
una gran carga emocional.
¿De qué
factores dependerá el éxito del tratamiento?
El principal factor radica en la
elección adecuada del tratamiento. En la endometriosis es de vital importancia
individualizar el tratamiento. No hay un único tratamiento sino que hay que
construir (a partir de las diferentes opciones) el mejor para cada paciente. Es
por ello que resulta de vital importancia la constitución de unidades de
referencia donde las pacientes puedan ser tratadas desde un punto de vista
multidisciplinar y donde se les pueda ofrecer todas las opciones terapéuticas
actualmente existentes.
¿Puede
esta patología ser factor causal de algún cáncer en la mujer?
La respuesta es aquí claramente
negativa. La endometriosis no produce ningún cáncer en la mujer que la padece
ni puede tampoco ser considerada, de ninguna manera, una enfermedad premaligna.
Sin embargo, es cierto que existe una asociación entre endometriosis y dos
tipos de cáncer de ovario: el cáncer endometrioide del ovario y el cáncer de
células claras. La incidencia de estos cánceres en las mujeres con
endometriosis es un 1% superior a la observada en la población general.
Afortunadamente, ambos tipos son de los de pronóstico menos malo entre los
cánceres observados en el ovario.
Por último, hay que recordar la
posibilidad de existencia de endometriosis en el fondo vaginal y en el cuello
del útero y que esta puede ser confundida con cierta frecuencia con un cáncer
de esas localizaciones. De nuevo, un equipo con experiencia en la enfermedad
será de crucial importancia para evitar este tipo de errores.
¿Qué
pronóstico presenta actualmente la enfermedad?
Afortunadamente, el pronóstico
actual de la endometriosis es bueno y éste debe ser el mensaje que se transmita
a las pacientes. Aunque se trate de una enfermedad crónica y con tendencia a
las recaídas, es posible hoy día el conseguir que la calidad de vida de las
pacientes sea absolutamente normal y que las pacientes cumplan con sus deseos
genésicos.
Para ello es muy importante tanto
el diagnóstico temprano de la enfermedad como la elección adecuada de los
tratamientos seguidos por la paciente que pueden variar a lo largo de la vida
de la paciente en función de lo diferentes momentos vitales y deseos de la
paciente en cada uno de ellos. Este punto enfatiza de nuevo la importancia de
contar con unidades especializadas en el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad a las que las pacientes puedan acceder con facilidad.
¿Es
posible prevenir la endometriosis?
No. Hoy en día no es posible
prevenir la endometriosis. Sin embargo, es sin duda posible disminuir el tiempo
escandaloso que algunas mujeres soportan entre el inicio de los síntomas y el
diagnóstico de la enfermedad. Nadie debería considerar como normal el padecer
dolor intenso, a veces invalidante, por el mero hecho de que coincida con la
menstruación. El presentar este síntoma u otros síntomas dolorosos durante el
ciclo menstrual debe obligar a realizar un estudio diagnóstico adecuado.
¿Cómo
afecta la endometriosis a la calidad de vida de las pacientes?
La endometriosis afecta a mujeres
jóvenes en edad reproductiva y produce, como principal síntoma, dolor intenso
especialmente durante la regla y durante y las relaciones sexuales. El tiempo
medio desde la aparición de los síntomas y el diagnóstico supera los cinco
años. Muchas veces, la intensidad de los síntomas es tan alta que impide que la
mujer pueda salir de casa para cumplir con sus obligaciones laborales o
escolares. Los tratamientos que se indican tienen con frecuencia efectos
secundarios que también resultan invalidantes. Muchas veces las cirugías son
incompletas o presentan complicaciones y secuelas que pueden ser permanentes.
En el
abordaje de esta patología, ¿qué medidas cree que urgen (mayor especialización,
mejor información)?
Son necesarias medidas a
diferentes niveles. En primer lugar es necesaria la creación oficial de
unidades especializadas de referencia a las que las pacientes tengan fácil
acceso. Hay que remarcar que en España existen unidades especializadas solo en
algunas comunidades autónomas y que debido al sistema actual de derivaciones
entre comunidades es muy difícil para muchas mujeres el acceder a las unidades
existentes. Un primer paso, antes de la creación de unidades en todas las
comunidades, sería que las unidades existentes fueran conocidas por todos los
médicos del sistema nacional de salud y que las pacientes pudieran ser
derivadas a ellas con facilidad.
En segundo lugar, es urgente
aumentar el nivel de formación tanto de ginecólogos generales como de médicos
de familia y otros especialistas en el sentido que se señalaba más arriba de
que no es aceptable considerar como normal el dolor menstrual invalidante que
presentan estas pacientes. Es necesario también aumentar el nivel de formación
de muchos ginecólogos que aunque puedan haber hecho de manera correcta el
diagnóstico de endometriosis son capaces de intentar operar casos muy complejos
para lo que no están preparados. La decisión correcta ha de ser la derivar
estas pacientes a centros especializados antes que provocar daños innecesarios
a las pacientes.
Por último, es necesario aumentar
el nivel de conocimiento de la enfermedad entre las mismas pacientes y la
población general. De nuevo, no es aceptable tener que soportar un dolor
invalidante por el mero hecho de ser mujer (“es que las mujeres no aguantáis
nada”) o porque la madre, la hermana o la tía también los hayan padecido (“a mi
también me pasaba”). Campañas de información en los medios, una mayor presencia
de la endometriosis en ellos ayudarían a un mayor conocimiento de la enfermedad
y, por tanto, un diagnóstico y un tratamiento más precoces.
¿Cuáles
han sido los avances más importantes en los últimos años en el abordaje de la
endometriosis? ¿Qué queda por hacer?
Sin duda, ha habido un aumento en
el conocimiento de la enfermedad tanto por el público general como por los
especialistas (solo es necesario repasar la bibliografía publicada sobre este tema
durante los últimos 30 años para observar un incremento notable durante los
últimos 5). Otro avance destacado, y paralelo al anterior, es el grado de
conocimiento de la epidemiología de la endometriosis, el de su fisiopatología
de los cambios moleculares presentes en la enfermedad. Todo ello, está
contribuyendo al desarrollo y aplicación de nuevos tratamientos que, aunque se
hallen aún, en fase experimental van a contribuir sin duda durante los próximos
años a luchar contra la endometriosis. En este sentido, la aparición de nuevos
tratamientos médicos que puedan aplicarse a pacientes con deseo de fertilidad y
que la favorezcan es uno de los principales hitos a lograr.
Por otra parte, y de manera
similar, la aparición de avances tecnológicos aplicados a la cirugía,
específicamente el desarrollo de la laparoscopia, ha sido, a nuestro juicio, el
avance más relevante de los últimos años. Esta técnica ha permitido tratar de
manera mínimamente invasiva a la gran mayoría de pacientes disminuyendo de
manera muy importante la tasa de complicaciones y aumentado la precisión de la
cirugía y el porcentaje de curaciones conseguidas con la misma.
También muy relevante está siendo
el poder definir el papel que juega la ecografía transvaginal en el diagnóstico
de la endometriosis y el utilizar cada vez más esta herramienta, muy familiar
para los ginecólogos. En los próximos años es de esperar que nuevos avances
tecnológicos permitan avanzar tanto en las técnicas quirúrgicas como en las
técnicas de diagnóstico por la imagen.
Se está investigando la
posibilidad, mediante técnicas de realidad aumentada, de incorporar a la
pantalla del laparoscopio las imágenes obtenidas mediante ecografía o
resonancia magnética de tal manera que el cirujano disponga de ellas durante la
cirugía superponiéndolas a la imagen real obtenida con el endoscopio. Otros
autores investigan la posibilidad de utilizar contrastes específicos para los
tejidos endometriosicos que hagan más fácil su identificación tanto durante el
proceso diagnóstico como durante la cirugía.
A la hora
de hablar de endometriosis, ¿cuáles serían los principales mitos contra los que
habría que luchar?
El
más importante es el que dice que la mujer debe aguantar el dolor, a veces
intolerable, que produce la enfermedad. Está mal visto socialmente que la mujer
se quede en casa “solo porque tiene la regla”. Tanto los jefes y compañeros
(“otra que no aguanta un simple dolor de regla”), como la familia (“a mi
también me pasaba”) como la propia paciente (“tengo que dar ejemplo”) minimizan
en muchas ocasiones el sufrimiento padecido. Esto hace que las pacientes se
sientan incomprendidas y solas en su enfermedad llegando a desarrollar
sentimientos de culpa y verdaderas depresiones “por ser incapaces de aguantar”
y no poder ir a trabajar o tener relaciones sexuales con su pareja. Es
importante escuchar y tranquilizar a las pacientes. No están locas. No son
flojas. No son débiles. Solo están enfermas. Es obligación de los médicos y de
la sociedad ayudarlas
Andres
