ENDOMETRIOSIS PERIANAL

Continuando con la información sobre esta enfermedad encontré otro caso no muy conocido que es Endometriosis Perianal que esta en este link: http://sacp.org.ar/revista/index.php/15-ultima-edicion/volumen-25-numero-2/78-endometriosis-anal-a-proposito-de-dos-casos

INTRODUCCIÓN

La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Responde a la estimulación hormonal ovárica produciendo sangrado local cíclico, el cual genera reacción inflamatoria y cicatrización.¹

Su verdadera prevalencia se desconoce. Varios autores han estimado que más del 15% de todas las mujeres en edad reproductiva, y un 33% de las mujeres infértiles la padecen.

Las zonas donde asienta más frecuentemente en orden decreciente son las siguientes: ovarios (60-75%), ligamentos útero sacros y anchos (30-65%), trompas de Falopio (20%), peritoneo pélvico y fondo de saco de Douglas (20-30%), y la unión recto sigmoidea (3-10%).¹ Ubicaciones extra peritoneales incluyen el cuello uterino, la vagina y el tabique recto vaginal, el ligamento redondo, la región inguinal, el ombligo, las cicatrices abdominales después de cirugía ginecológica y cesárea. Raramente afecta a los órganos extra-abdominales como los pulmones, sistema urinario, piel y sistema nervioso central.

Schickele (1923) fue el primero en describir un caso de endometrioma anal, mientras que Minvielle y de la Cruz (1968) describieron la endometriosis en el conducto anal.

El objetivo del siguiente trabajo es presentar dos casos de endometriosis perianal y realizar una revisión bibliográfica.

CASO 1

Paciente de 33 años de edad quien consulta por dolor perianal de seis años de evolución asociado a masa, ambos de aparición cíclica, con su periodo menstrual. Presenta como antecedentes: embarazo con parto eutócico con episiotomía 15 años antes de la consulta; formación perianal antero lateral derecha, dolorosa, que con diagnóstico presuntivo de absceso fue drenada un año antes de la consulta (Fig. 1).

Como método de estudio se realizó ecografía endorrectal de 360º, que evidenció una imagen hipoecoica en región antero lateral derecha en contacto con el esfínter anal externo, de cuya punción se obtuvo material hemático no purulento (Fig. 2). Con la sospecha diagnóstica de endometrioma, se realizó la resección completa de la masa, de la cicatriz de la episiotomía y de haces del esfínter anal externo, con plicatura simultánea del mismo (Fig. 3).

La paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio, siendo dada de alta a las 24hs.

La anatomía patológica confirmó la sospecha, observando tejido endometrial constituido por glándulas revestidas por epitelio cilíndrico basófilo, rodeadas por estroma denso de tipo citogeno y abundantes depósitos de hemosiderina, hallazgos característicos de los endometriomas.

Se realizó seguimiento de la paciente en consultorio por el plazo de 84 meses, sin observar recidiva de la tumoración o del dolor en región perianal.

Figura 1: Tumoración en cuadrante antero lateral derecho.

Figura 2: Imagen hipoecoica en cuadrante antero lateral derecho en contacto con el esfínter

Figura 3: Tumor con bordes irregulares. Prolongación infiltrando esfínter anal externo.

CASO 2

Paciente de 37 años de edad con antecedente de dos embarazos y partos eutócicos con episiotomía, en 1998 y 2000. Refiere que siete años después del segundo parto comenzó con tumefacción dolorosa perianal, antero lateral derecha subyacente a la cicatriz de la episiotomía. Dicho dolor era cíclico durante el pos menstruo inmediato.

Se solicitó una ecografía endorrectal de 360º 3D que mostró una masa de ecogenicidad mixta predominantemente hipoecoica en cuadrante antero lateral derecho que infiltraba el esfínter anal externo.

Con sospecha de endometrioma perianal, se realizó resección completa del tumor, de la cicatriz de la episiotomía, haces del esfínter externo y esfinteroplastía (figs. 4 y 5).

La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta a las 24hs.

La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de endometriosis.

Se realizó seguimiento de la paciente en consultorio externo por el plazo de 15 meses. No se evidenciaron complicaciones postoperatorias o recidiva de la tumoración.

Figura 4: Plicatura del esfínter anal externo.

Figura 5: Cicatriz postoperatoria.

DISCUSIÓN

La mayor incidencia de la endometriosis ocurre entre los 30 y 40 años de edad. Si bien está asociada a los ciclos menstruales, también puede afectar hasta al 5% de las mujeres menopáusicas tratadas con hormonoterapia.

La afectación colorrectal está presente en el 5% al 10% de las mujeres con endometriosis, con mayor frecuencia en la unión rectosigmoidea.¹

La localización perianal es altamente infrecuente (0,3%) y más aún el compromiso esfinteriano, encontrándose en el 0.18% de las mujeres con endometriosis. Suelen aparecer luego de la episiotomía o laceración durante el parto.^2,3

Se han propuesto varias teorías para explicar este padecimiento, como la metaplasia celómica, la metástasis linfática y vascular, la implantación endometrial, el trasplante mecánico de endometrio, los restos embrionarios y una teoría reciente que se relaciona con factores inmunológicos locales.^4,5La teoría más aceptada para la lesión perianal seria debida al trasplante de células endometriales de manera autóloga en una herida de episiotomía durante un parto vaginal.

El comportamiento de la masa perianal en cuanto al tamaño, dureza y dolor, que se incrementan en el posmenstruo, deben hacer sospechar en un endometrioma perianal. Las tres características típicas de los endometriomas perineales en mujeres en edad reproductiva son: 1) Historia de episiotomía o desgarro durante el parto vaginal, 2) Masa o nódulo en región perineal, 3) Dolor cíclico, relacionado a los períodos menstruales. Para Zhu, valor predictivo positivo, cuando se encuentras las tres características, alcanzaría del 100%.³

El diagnóstico diferencial debe realizarse con el absceso perianal, lipomas, adenopatías o granulomas.

La ecografía 360° permite evaluar la extensión de la lesión y el compromiso de los esfínteres, así como lesiones esfintéricas secundarias a la episiotomía. La punción aspiración de la masa perianal bajo guía ecográfica para el estudio citológico puede ser de utilidad para el diagnóstico, pero no cambiara la actitud quirúrgica.

Debido a que el 16,7% de las pacientes con endometriomas perianales presentan endometriosis pelviana concomitante, se debe solicitar siempre una ecografía abdominal para descartar esa posibilidad.

Togashi et al. prefieren el uso de la resonancia magnética nuclear para el diagnóstico de endometrioma con una sensibilidad del 90% y especificidad del 98%.

La supresión hormonal es el tratamiento habitual en endometriosis extra pélvica. En el caso de la endometriosis perianal, la resección quirúrgica respetando las fibras del esfínter anal es el tratamiento de elección, aunque existen varias situaciones en las que se debe considerar la supresión hormonal, tales como: pacientes pre menopáusicas, como neoadyuvancia para la reducción de volumen tumoral y en caso de resección incompleta o con escaso márgen.^2,3,5

El estudio anatomo-patológico de las piezas de resección de pacientes que recibieron supresión hormonal evidenció atrofia glandular e hiperplasia intersticial, lo que confirma su eficacia. Sin embargo, Zhu et al. obtuvo una recurrencia del 100% en pacientes con tratamiento hormonal únicamente, en un plazo de 7 años de seguimiento.³

El diagnóstico histológico definitivo de la endometriosis perianal requiere del hallazgo de al menos dos de las siguientes características: estroma, glándulas o pigmento de hemosiderina.¹ En nuestros casos la histología confirmó el diagnóstico hallando en ambas piezas de resección las tres características necesarias.

La resección amplia del endometrioma con márgenes de tejido normal (entre 0,5 – 1 cm) es la mejor opción para la curación de la enfermedad, aunque puede causar incontinencia por resección del esfínter afectado pudiendo necesitar la realización de una esfinteroplastía.

En ambos casos presentados, la lesión comprometía el esfínter anal externo por lo cual se debió realizar resección muscular parcial y esfinteroplastía en conjunto con la resección completa del endometrioma y de la cicatriz de la episiotomía.

Chen et al., en una revisión sistemática, encontraron 13 casos de endometriosis perianal con afectación del esfínter anal externo en 11 reportes desde 1957. En 6 casos se realizó la resección amplia en conjunto con la esfinteroplastía, en 5 casos resección completa y esfinteroplastía sin margen de seguridad y en 1 caso la resección incompleta. Uno no fue tratado debido a que remitió espontáneamente. Las pacientes a las cuales se les realizó resección completa sin margen de seguridad, no tuvieron complicaciones en el postoperatorio, aunque dos de ellas presentaron recurrencia que debió tratarse con hormonoterapia. Las pacientes a las que se le realizó resección amplia no presentaron complicaciones, incontinencia o recurrencia luego de un seguimiento de entre 3 y 36 meses.²

Liang en un reporte de 6 casos, observaron recurrencia en los pacientes tratados únicamente con cirugía, mientras que los pacientes tratados con cirugía y hormonoterapia no presentaban recurrencia.⁴

Chen y Zhu, en 2012, presentaron 64 pacientes con endometriosis perineal, 31 presentaban infiltración del esfínter anal externo, 20 de ellos se encuentran en la cicatriz de la episiotomía y 11 en desgarros perianales producidos durante el parto. Las pacientes tratadas con escisión amplia de la lesión no presentaron recurrencia a largo plazo. El único caso tratado con escisión incompleta, debido a un tumor de gran tamaño, presentó recurrencia en menos de 6 meses.³

La transformación maligna de la endometriosis perianal ha sido reportada por Chene et al. en el 2007. Es muy rara, representando únicamente el 0.3% al 1%.

CONCLUSIÓN

La endometriosis de localización perianal es un padecimiento poco frecuente y de difícil diagnóstico. El tratamiento de elección es el quirúrgico. Incluyendo la masa completa con márgenes libres y la cicatriz de la episiotomía. De ser necesario se debe resecar parcialmente el esfínter anal, realizando en el mismo momento la esfinteroplastia. La hormonoterapia debe ser tenida en cuenta en determinadas situaciones, tanto en el pre como en el post quirúrgico.

Andres